Inscription Vacances Créatives

FICHE D’INSCRIPTION – Vacances Créatives

Date d’inscription :        /        /

|__| 1ère inscription                        |__| Renouvellement

Madame

Nom :  …………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………

Monsieur

Nom :  …………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………

Nom de l’enfant                                                      Date de naissance :         /        /

Nom :  …………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal : |__|__|__|__|__| Ville : …………………………………………………………………………………….

Tél domicile :   …………………………………………….  Tél portable :  …………………………………………………

Courriel : ……………………………………………………….. @………………………………………………

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Règlement :

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|__|Flyer           |__| Affiche       |__|Par un(e) ami(e)          |__| Autres (précisez : ……………………….)

 

Date : |__|__/__|__/__|__|__|__|                                    Signature :